Soort check |
|
21:00, 22:00, 23:00, 24:00, 01:00
|
|
19:00, 20:00, 21:00, 22:00, 23:00
|
|
20:00, 21:00, 22:00, 23:00, 00:00
|
|
01:00, 02:00, 03:00, 04:00, 05:00
|
|
17:00, 18:00, 19:00, 20:00, 21:00
|
|
speciale curve om:
|
|
5-uurs-curve, start:
(INTERVAL = 1 uur)
|
|
24-uurs-curve, te beginnen om 12:00 uur
(INTERVAL = 1 uur)
|
|
24-uurs-curve met twee-uurs interval, te beginnen om 12:00 uur
(INTERVAL = 2 uur)
|
|
|
Toelichting op aanvraag |
Reden waarom DLMO bepaling wordt aangevraagd: |
|
mogelijk uitgestelde slaap fase syndroom (Delayed Sleep Phase Syndrome; DSPS) |
|
mogelijk vervroegde slaapfase syndroom (Advanced Sleep Phase Syndrome) |
|
onregelmatig slaap-waak ritme |
|
overige (gaarne toelichting) |
Toelichting en opmerkingen: |
|
|
|
Factuuradres |
Ziekenhuis waar bovengenoemde arts werkzaam is |
|
Anders |
|
Naam |
|
Adres |
|
Postcode en woonplaats |
|
Land |
|
E-Mail adres |
|
Bedrag: |
|